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4、全舌切除 需作全舌切除的舌癌往往是一侧舌癌病情发展的结果，起病一侧已侵犯到口底或再到下颌骨时，对侧侵犯常仍限于舌内。因此病重侧颈瓣分离与半舌（颌）颈联合清除术中相应步骤一样，不过常需作半侧下颌骨一起切除或下颌骨水平支上半截除的颊瓣分离；而对侧病变较轻处常只需作保留全部下颌骨的颈瓣分离。重病侧的半舌切除往往需作半舌体、舌根加舌外肌包括口底的舌切除；而对侧往往可仅切除舌。因此全舌切除方法是除不作舌中线切开，病轻侧可沿口底切开外，其他方法与舌（颌）颈联合清除术中舌切除方法基本一致。下颌骨正中切开者，对侧口底亦切开，两侧下颌骨能更向外牵引，手术操作显露更好；作对侧舌切除时，牵引缝于舌法的缝线，使舌向另一侧上后方牵拉，显露病变轻一侧舌骨舌肌前缘，切断其前分肌纤维，找出该肌深面的舌动脉第二段，予以断扎，然后根据需切除此侧舌组织再转向病重侧舌，按本章第一节手术方法中舌切除方法进行（图2）。
5、全舌及口腔重建 重建前经鼻放好塑料鼻饲管，一直放到胃，以备术后胃肠减压，并以免术中呕吐将胃管吐出。肛门排气后可将鼻饲管拔至食管下段以免胃受刺激而呕吐。用双氧水、氯已定冲洗口腔及颈部创面后进行重建，将已制备好的舌骨下肌皮瓣移入口腔，舌骨端重建舌根，胸骨端重建舌体；一侧缝于口底，另一侧缝于牙龈（两侧下颌骨保留者）或颊粘膜（下颌骨水平支上半或下颌骨一侧全截除者）。最后缝合下唇、重建口腔。详细方法请参见本章第三节。
6、颈部创面的关闭 由于颈前提供舌骨下肌皮瓣后遗留缺损宽达6cm，不能通过皮瓣滑行法拉拢缝合，需另行设法修复，可用上胸胸横筋膜皮瓣修复。其设计与操作请参看本章第三节有关段落。其他颈部创面之关闭与半舌（颌）颈联合清除术中相同；只是双颈清除则需放置3-4根塑料引流管接负压吸引器（图3）。
7、暂性气管切开 术毕一律作预防性气管切开，造口周围与四周组织缝合杜绝漏气以免气管分泌物进入颈部创面引起感染。稍有漏气尚可用低负压连续吸引，1-2d后即可不漏气。全舌切除用舌骨下肌皮瓣修复的病人虽多数不会因肌皮瓣堵塞咽部引起呼吸困难，但这些病人术后从口内排痰或其他分泌物总有困难，并且在一定时间内会发生吞咽时误吸，因此术毕一律作气管切开。病人学会吞咽后即可拔去气管套管。病人晚上咳呛减少，说明已不自觉学会吞咽唾液，即可试行饮食，教会病人吸气后屏气再吞咽，而不在呼气后吞咽，无特殊情况者，一般术后2周至1个月即可口进半流质与饮食，拔去气管套管。拔去气管套管后吞咽会更方便。
8、手术方法的变化 若需全舌切除的病人还伴有癌肿侵犯一侧扁桃体时，则可附加该侧咽侧壁切除。我们曾遇到一例扁桃体癌根治放疗后复发，侵犯舌根至舌体。1985年10月我们给他做了全舌体、舌根、一侧下颌骨加同侧扁桃体、前后咽柱及软腭切除，即进用带有舌骨上舌形皮瓣的舌骨下肌皮瓣一期修（图4）。术后5个月拔鼻饲管进口饮食，说话能听懂，至今仍健在。
注意事项
作一则根治性颈清除术的指征可较半舌（颌）颈联合清除术放宽些，因为全舌切除术后舌重建所用的舌骨下肌皮瓣有两个神经血管蒂可供选择。病重侧的颈内静脉和血管蒂不能用时，对侧病情轻的一侧几乎总能保住颈内静脉和神经血管蒂，一个血管蒂可供应双侧舌骨下肌皮瓣。而半舌（颌）颈联合清除术后的半舌重建只能选用同侧舌骨下肌皮瓣，带同侧神经血管；而不能用对侧神经血管迸，因为对受健侧口底与舌的阻拦。
术后处理
除鼻饲管和气管套管的拔管时间较晚外，其他与本章第一节术后处理同。 上一页 [1] [2] |
