|
13、舌及口腔重建 先用双氧水，后用氯已定清洗口腔与颈部。再检查创面止血，将置备好的舌骨下肌皮瓣顺移入口腔，肌皮瓣的舌骨端缝于舌缺损后部，胸骨端重建舌与前口底，对侧边与对侧舌中线对缝，同侧边与患侧口腔侧牙龈缝合（保留下颌骨者）或与颊粘膜切缘缝合（半侧下颌骨全部或水平支上部切除者）。重建术的详细步骤请看本章第三节。下唇两侧对齐缝合重建口腔。若下颌骨切开者，先对合下颌骨钢丝固定（图11）。半舌根或大于半舌体以上切除者，口底及口腔重建前放置塑料鼻饲管，通过健侧鼻。
14、颈部创面之关闭 再次用双氧水、氯已定清洗创面。将对侧颈瓣作适当分离，拉拢切口直接缝合颈阔肌及皮肤。若有张力，则作同侧胸横筋膜皮瓣修复颈前供区缺损后，再关闭颈部。方法详见本章第三节。关闭颈部创面前先置负压引流用硅胶管二根。一置颌下与再造舌深面，从颏下引出固定于皮肤。另一置于颈后三角斜方肌前缘与锁骨上，从内下切口端引出，亦缝线固定于该处。颈阔肌缝合无漏气再缝合皮肤（图12）。详细方法与注意参见甲状腺癌手术章节。大于半舌体或半舌根及其以上切除者，术毕即作预防性气管切开。薄层狭长纱块遮盖切口即可，不宜加压包扎影响术后观察。
15、手术方法的变化 若一侧舌根癌离舌会厌奚和中线皆有1.5cm以上的安全切缘，可采用下颌骨升支前截骨入路作舌根或舌根加舌体后部切除。在颈清除达到下颌骨下缘时，切开下颌骨骨膜，用骨衣撬或扁桃体剥离子将下颌骨水平支外层骨膜推离下颌骨至龈颊沟水平，断扎颏神经血管，正中切开下唇，沿患侧龈唇、龈颊沟切开直至磨牙后区，将颊瓣翻到嚼肌前缘。若颌下三角未清除，此时补作清除，让颈部清除组织仅在升支内侧面与口内组织相连。在升支前推开下颌骨水平支深面之骨膜，紧贴骨面探入20cm胸腔角弯止血钳从磨牙后内侧骨与骨膜之间伸出引入弦锯将水平支作阶梯形截开。截骨前在阶梯两侧各钻骨洞二个备术后穿不锈钢丝固定下颌骨用。拉开下颌骨两侧断端，离肿瘤边缘外1.5cm切除发除之口底与舌组织，后沿舌会厌奚，侧沿舌扁桃体沟，内沿中线，前面则根据病灶侵犯情况在界沟水平或舌体后部横切开（图13）。然后用舌骨下肌皮瓣修复半舌根或半舌根附加舌体后部缺损。若估计切除后缺损限于舌根，并考虑用舌后退术修复舌根缺损时，则切断或拉开二腹肌后腹和茎突舌骨肌，在舌骨大角尖、舌骨舌肌后缘附近找到舌动脉，断扎其走向舌根的舌背支与伴行静脉，找到舌下神经，切断其走向舌根的要支。拉开舌动静脉及舌下神经主干以及颈动脉作咽侧切开显露舌根病变，然后沿舌会厌奚、舌根中线、盲孔及界沟切除半侧舌根。修复时沿舌中隔切开舌体，将患侧舌体后移至舌根缺损处。后缝于会厌软骨，内缝于残留舌根，外与扁桃体咽侧粘膜缝合。病侧舌体后退后，残留舌体前部，主要是舌尖内侧创面上下相对缝合即可。不要为了外形勉强与患侧舌尖对齐缝合对剂缝合以免阻碍健侧舌的活动度导致舌说话功能的减弱（图14）。若舌根癌侵犯前、后咽柱、扁桃体，可附加咽侧壁切除，若进一步侵犯翼内肌，则可附加切除下颌骨升支与翼内肌。上述缺损皆可用舌骨下肌皮瓣修复（详见本章第三节）。
舌癌一侧病灶接近舌中线或侵入对侧舌，则应附加对侧相应部位舌组织切除。其方法见本章第二节。
舌根癌向后侵犯喉，则根据喉受侵程度附加水平半喉或全喉切除，舌缺损仍可用舌肌下肌皮瓣修复。
【注意事项】
1、由于舌骨下肌皮瓣在舌重建中的重要作用，它的应用就使传统的舌（颌）颈联合清除术的操作发生相应改变，如本节手术方法中所表现的那样，发生在颈内静脉，甲状腺上动静脉及其分支、颈襻、颈外静脉及胸锁乳突肌的处理上以及舌切除的范围上。这些都将在本章第三节中详加讨论。
2、癌肿的安全切缘问题 过去认为舌切除均不应超过舌体的一半，否则对舌的功能影响太大，不应冒险；故当时提出的安全切缘是离开肿瘤边缘1cm，实际上这对外生性的小癌肿尚可以，对较大的癌瘤采用这个看法，那是因无较好的舌重建术时的一种不得已的妥协。现在有了各种较好的舌重建术后就不同了。许多学者提出安全切缘要在1.5-2cm以上。我们认为目前对大多数舌癌来说，有1.5cm以上安全切缘是可行的。
3、高频电刀机的使用 两组手术医生同时进行手术时，只能使用一具高频电刀机，否则对病人有危险。可在一具高频电刀机的电刀接头上接上两把电刀，在其踏脚开关插头上插上一只带有多个插头的接线板，在接线板两个插头上各接上一个踏脚开关。这样两组主刀医生就可分别控制使用各自的电刀与踏脚开关，互不干扰。
4、保存提肩肌神经的意义 由于副神经被切除，保存提肩胛肌的神经就可起到相当大的补偿作用。
5、颈清作步骤 本手术着重提出清除颈后三角，特别是清除颈内静脉淋巴结链时要从后向前清扫而不是传统教科书中所述的由下向上清扫。那是因为前者才能较方便、安全地保留颈内静脉又能较彻底地清除颈内静脉周围，特别是其后方的淋巴组织。
6、胸导管的处理 由于胸导管进入静脉的入口处有活瓣，静脉血不能返流。只有少数此瓣离开静脉壁有一小段距离约0.5cm左右，此时可见些0.5cm段胸导管内有静脉血，而其远心段胸导管内皆是淋巴液。所以一旦胸导管破损流出的只是淋巴液而不是血液。清除范围接近锁骨稍不注意即可损伤胸导管，此时只需结扎，不会有不良后果。若予以缝合修复反而弄巧成拙导致术后乳糜瘘。
7、下颌骨边缘截骨 口腔癌侵犯下颌骨不是通过骨膜的淋巴管。而是癌肿伴感染时在牙槽骨膜下发生骨吸收形成显微镜下才能见到的裂隙。这为癌细胞侵入骨打开门户。一旦此裂隙受侵，癌细胞起初是沿牙槽骨骨膜下裂隙成水平方向扩展，晚期才侵入下颌骨。因此早期作部分下颌骨切除并仍保持其连续性，宜横切除下颌骨水平支上半而不是矢状切除下颌骨水平支的内侧半。作横切时宜作弧形而不是长方块形，因为成角处易发生骨折（图15）。
上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页 |
