阴道前、后壁膨出（脱垂）修复术
图1为子宫、阴道、膀胱正常位置。图2为膀胱、阴道膨出示意图。
阴道前、后壁膨出（脱垂）修复术（repair of relaxed ourlet and cystocele or rectocele）
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| 图1 正常子宫、阴道、膀胱位置 |
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| 图2 膀胱、阴道膨出 |
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| 图3 “┴”切口 |
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| 图4 弧形横切阴道前壁 |
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| 图5 纵行切开阴道壁 |
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| 图6 分离阴道前壁 |
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| 图7 暴露膀胱两侧面 |
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| 图8 分离膀胱宫颈结缔组织 |
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| 图9 上推膀胱 |
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| 图10 膀胱筋膜褥式缝合 |
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| 图11 膀胱筋膜荷包缝合 |
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| 图12 剪除多余阴道壁 |
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| 图13 缝合阴道前壁 |
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| 图14 切口 |
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| 图15 分离阴道后壁上达阴道上1/3 |
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| 图16 分离阴道壁两侧达直肠柱 |
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| 图17 缝合直肠旁组织和直肠柱 |
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| 图18 缝合中、上段阴道壁 |
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| 图19 阴道宽度能容二指 |
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| 图20 暴露提肛肌 |
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| 图21 缝合提肛肌 |
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| 图22 修整阴道粘膜 |
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| 图23 缝合阴道、会阴 |
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| 图24 术毕 |
[阴道前、后壁膨出（脱垂）的原因]
1.分娩损伤 分娩过程损伤盆底肌肉、盆腔内筋膜、子宫颈或阴道旁韧带。
2.长期腹压增加 重体力劳动、肥胖或慢性支气管炎。
3.组织萎缩、松弛 绝经后盆底组织萎缩和松弛。
[症状]
尿失禁、尿潴留、大便失禁或顽固性便秘。
一、阴道前壁膨出修复术
[适应证]
1.单纯阴道膨出，有症状者。
2.子宫脱垂合并阴道前壁膨出者。
[麻醉方法]
1.骶管内麻醉。
2.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。
[术前准备]
1.术前连续3天阴道冲洗。
2.术前3～5天口服肠道抗生素。
3.术前晚和术日晨清洁灌肠各1次。
4.术前1天外阴备皮。
[手术步骤]
1.体位及消毒 截石位。常规消毒外阴、阴道。
2.切口 于阴道膀胱沟下1cm行横弧形切口，两侧达穹窿部（术时可先用金属导尿管探测膀胱底部，以确定切口位置）。再于切口中点，向上纵形切开，达尿道口下1cm，形成“┴”形切口（图3）。
3.分离阴道前壁 沿“┴”形切口切开阴道粘膜，深达膀胱筋膜（图4、图5）。自宫颈向上和自中间向两侧将阴道前壁从膀胱筋膜分离（图6）。
4.充分暴露膀胱 在阴道膀胱间隙间进行分离，直至膀胱侧面充分暴露（图7）。
5.分离膀胱宫颈结缔组织 于膀胱附着于宫颈的最低处，剪断该处结缔组织（图8），将膀胱向上推开（图9）。
6.膀胱筋膜折叠缝合 依膀胱膨出程度不同，在膀胱膨出部行膀胱表层筋膜的间断褥式缝合（图10）或多个荷包缝合（图11）。
7.修整阴道粘膜 将切口两侧多余的阴道壁对称切除（图12）。
8.重建阴道前壁 间断缝合阴道前壁（图13）。
[手术要点及常见失误]
1.膀胱损伤 弧形横切口时取点应在膀胱附着点稍下处，分离阴道壁时，应在阴道膀胱间隙间进行，切口过高或超过间隙的分离均会损伤膀胱。
2.出血 分离阴道粘膜时，应在阴道-膀胱筋膜间隙间进行。解剖层次不清时易出血。
[术后处理]
1.停留尿管5～7天。
2.保持外阴清洁。
3.术后90天内避免重体力劳动。
二、阴道后壁膨出修复术
[适应证]
1.会阴陈旧性裂伤、阴道口松弛、直肠膨出者。
2.子宫脱垂伴阴道后壁膨出者。
[麻醉方法]
与阴道前壁膨出修复术同。
[术前准备]
与阴道前壁膨出修复术同。
[手术步骤]
1.体位及消毒 与阴道前壁膨出修复术同。
2.切口 于会阴后联合皮肤处作一横形切口，以阴道口宽为度。再于切口中点向阴道后壁作纵切口，形成“┴”形切口（图14）。
3.分离阴道后壁 沿切口紧贴阴道壁进行分离，下起会阴体，上达阴道上1/3（图15）双侧达直肠柱（图16）。
4.缝合直肠柱和阴道中、上段粘膜 自上而下将左右两侧已剥离的直肠旁组织和直肠柱间断缝合在一起（图17），边缝合边将直肠壁向上推。并同时间断缝合中上段阴道壁，以免缝合阴道上段时困难（图18）。每次缝合后，均需检查阴道宽度能容二指以上（图19）。 药房网www.yaofangwang.com整理
5.缝合提肛肌 暴露右两侧的提肛肌（图20）。将左右侧提肛肌间断缝合在一起（21）。缝合时，检查阴道宽度，剪除多余的阴道粘膜（图22）。
6.重建阴道后壁和会阴 用可吸收缝线皮内连续缝合阴道、会阴（图23）。缝合时注意会阴不能朝向阴道腔内，否则会造成阴道狭窄（图24）。
[术后处理]
与阴道前壁修复术同。 |
